今年开始，云南云县实行县域医共体下的医保资金总额控制、打包付费的支付方式改革。医共体医保资金的分配、控费、考核均由云县人民医院负责，实行总额打包、结余留用、超支共担的激励约束机制。总额打包确保了医保基金运营安全，结余留用、超支共担则倒逼医共体由原来的“做大收入”转向“合理控费”。“县—乡—村”三级紧密联合，形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。

“以前总希望病人来得越多越好，现在不这么想了。”医保支付方式一改，云南临沧市云县人民医院院长罗开富的思维方式也跟着改。

2019年，云县开始实行县域医共体下的医保资金总额控制、打包付费的支付方式改革。医共体医保资金的分配、控费、考核均由云县人民医院负责，实行总额打包、结余留用、超支共担的激励约束机制。总额打包确保了医保基金运营安全，结余留用、超支共担则倒逼医共体由原来的“做大收入”转向“合理控费”。改变何以发生?记者在云县进行了采访。

总额打包

医院主动省医保

“医保支付方式改革，我们也是被逼无奈。”城乡居民医保基金结余仅剩百万，使用量连续几年都在增长，云县医疗保险管理局副局长王博超一筹莫展。“照这个势头，再过两三年云县城乡居民医保基金就可能出现赤字。”

如今，医保资金总额控制、打包付费。“医保资金的95%打包给县人民医院、县中医院和乡镇卫生院组成的医共体，对我们来说，支付金额锁定，没了医保资金使用量持续增长的压力;而县域主要医院都纳入医共体，也避免了以往有些医院在年底为了控费推诿病人。”

“以前总担心医院过度医疗、小病大治，想了不少办法也没有效解决。如今我们只需要用好患者满意度这项考核指标，医院自己就会主动控费。”王博超说，以前的重点在监督医院，现在的重点在了解患者。

云县人民医院医保科科长杨成贤说，总额打包付费后，医院对医生的考核指标也随之变化，以往过分偏重业务量，如今更重视诊疗的合理性和便捷性。“一些可做可不做的检查不做了，耗材也明显降低。”

“现在能吃药治好的不打针、适合门诊治疗的就不会建议病人住院。”云县幸福镇卫生院院长饶红军表示，以往医院和医生的收入与医疗收入挂钩，医院不同程度地存在“小病大治”的现象。如今，医保资金从原来的医疗收入变成了医院的成本支出，医院开始千方百计节省医保资金。

外部制约少了，医院会不会为了控费拒收病患、“大病小治”?罗开富表示，县内主要公立医院都是医共体成员，推也没意义;接诊病人后如果“大病小治”诊疗效果下降，一来影响医疗保险管理局患者满意度的测评结果，二来如果病人因为疗效不好而转县外治疗，又会带走医保基金，使医共体可用基金减少。“管理闭环倒逼我们将精力花在控费上，今年一季度控费效果明显，医共体内基金计划额度内结余750万元。”罗开富说。

县乡一体

昔日对手谋合作

如何控费?罗开富认为，在总额打包付费模式下，病人走往县外的越多，带走的医保基金也越多。只有实现大病不出县、常见病不出乡，让病人尽量留在县乡，才能控制住医保支出。

然而，当分级诊疗遇到群众自愿，许多人愿意选择更高一级的医院。“要想把患者留在县乡，既要治得了，还得让患者对我们有信心，两者缺一不可。”罗开富说。

在“一体化”管理改革以前，由于缺少利益联结机制，乡卫生院处理不了的疾病，患者想去哪家去哪家，有的地方甚至出现了部分不规范民营医院到乡镇卫生院游说拉客源的情况。

云县通过依托云县人民医院对12个乡镇卫生院、200个村卫生室进行全托管，将乡镇卫生院的管理权、经营权、人事权和分配权放到县人民医院。“‘一体化’改革之前，云县人民医院和乡镇卫生院属于竞争对手，现在则成了战友。”罗开富说。

2018年，仅云县幸福镇卫生院就做了200多个阑尾手术。“要是都涌到县医院，那我们得多忙!”罗开富给记者算了笔账，由于报销比例和自费耗材的差异，普通阑尾手术在乡卫生院做，个人只需要花500元，但如果到县医院则要花1000元，到了市医院则将近要花3000元。

“以前想办法挖人，现在想办法派人。”云县人民医院麻醉科医生赵宗贵说，以前县乡竞争，乡镇医院一般不找县医院帮忙，就算请到县医院的医生，往往也不愿意教乡镇医院医生技术。“而现在去乡医院，我们自己尽量不动手，尽可能让乡医院的医生多去熟练技术。”

为何希望乡卫生院掌握技术?赵宗贵坦言，倒不是自己不愿意往乡镇跑，而是不希望总是只做一些小手术。“对我们医生来说，其实除了钱，更重要还是职业价值感。如果‘省里能做的手术，我们也能做’，那是什么感觉?”

随着一些常见病分流到乡镇卫生院，云县人民医院得以将更多的物力人力用于提升医疗技术水平。今年3月份，云县人民医院独立完成一例急诊心脏支架手术。得益于购置了心脏造影机，过去一年，县医院做了六七十例心脏介入手术。

康复治疗

促良性就医格局

“要控制医保支出，一是做好现代医院管理制度下的全成本控制，二是让群众少生病、少住院。”罗开富表示，除了合理诊疗，康复和预防同样重要，如何通过做实公共卫生服务，真正实现预防关口前移，这是未来的方向。

在云县中医院康复科，二三十位病人正在进行康复治疗。云县中医院院长张慧坦言，康复治疗住院时间长、人力成本高，从医保控费的角度看，医院的压力挺大。但从长远看，病人康复治疗做得好，后续复发率能够明显减少，生存质量得到提高，不仅对全县医疗是一种控费，也减轻了社会的负担。

如何建立康复治疗体系?云县通过做精县级医院、做强乡镇卫生院、提升村卫生室，在医共体内建立起畅通的“县—乡—村”三级康复治疗管理体系，畅通转诊渠道，为病人提供一体化、便利化的诊疗—康复—居家延续护理等整体性、连续性的医疗服务，初步形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。

“慢性病如果能控制好，连县医院都不用来。比如像高血压等疾病，不少农村老人由于缺少医疗指导，不吃药或者不规律吃药，不发病则已，一发病就是大病，反而增加了医疗支出。”云县人民医院心内科主任杨冬梅说，村医水平高了，临床病人也能随之减少。

县乡医院技术好，但比不上村医方便。但此前由于投入不足，不少村“卫生室不卫生、村医不履职”现象十分突出。如今，村卫生室受到更多重视，在主要由村医承担的公共卫生服务考核项目中，如果考核不到60分，将扣发乡镇卫生院和村医的绩效工资，这样一来，促使卫生院主动管卫生室、村医主动履职，县乡村共同防病的体系初步建立。

实际上，村医既是公共卫生服务体系中关键的一部分，也是医疗服务体系中一个重要的环节。“总额打包付费，倒逼我们跳出以治疗为主的传统的医疗服务模式，从关注病到关注人，从管治病到促健康。”

100个试点城市启动网格化布局

一城至少一个有成效的医联体(延伸阅读)

本报北京5月26日电(记者白剑峰)国家卫健委日前要求，2019年底，100个试点城市全面启动城市医联体网格化布局与管理，每个试点城市至少建成一个有明显成效的医联体，初步形成以城市三级医院牵头、基层医疗机构为基础，康复、护理等其他医疗机构参加的医联体管理模式。到2020年，100个试点城市形成医联体网格化布局，取得明显成效。

国家卫健委指出，每个试点城市根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格。整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等为成员的医联体，鼓励公共卫生机构参加，由医联体统筹负责网格内居民健康管理、疾病诊治、康复护理等工作，牵头单位负总责。原则上，医联体网格不要跨医保统筹区域。鼓励医联体间开展业务协作。牵头医院要主动吸引社会办医疗机构参加医联体，鼓励社会力量办医疗机构自愿参加医联体。

完善不同级别、不同类别医疗机构医保差异化支付政策。在医联体内同一次住院转诊连续计算起付线，引导群众基层就医。推进医疗服务价格改革。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，逐步提高医疗服务中技术劳务性收入的比重，调动医疗机构及医务人员积极性。做好与医保支付、医疗控费和财政投入等政策的衔接，确保医疗卫生机构良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加。

鼓励由牵头医院设置或者社会力量举办医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心，为医联体内各医疗机构提供同质化、一体化服务。在保障医疗质量的前提下，推进医联体内不同级别、类别医疗机构间检查检验结果互认，减轻患者就医负担。